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Este capítulo apresenta uma abordagem médica à Demência de Início Precoce.

Encontrará informações relacionadas com as causas e os princípios de tratamento

e de diagnóstico da Demência de Início Precoce.

Professor Alexandre de Mendonça

Abordagem médica à Demência de Início Precoce

Professora Jan Oyebode

Diferenças entre a Demência de Início Precoce

e a demência que afecta pessoas mais idosas

Aqui está representada a superfície lateral esquerda do cérebro. A região mais anterior é composta pelos lobos frontais. Lateralmente encontram-se os lobos temporais. As regiões representadas acima dos lobos temporais são os lobos parietais. A parte posterior do cérebro é constituída pelos lobos occipitais.

Também esta secção horizontal do cérebro permite ver os lobos frontais, temporais e occipitais.

Nesta imagem estão ainda representados os ventrículos, uma parte no interior do cérebro que é preenchida por líquido, designado líquido cefalo-raquidiano.

Degenerescência Lobar Frontotemporal

A Degenerescência Lobar Frontotemporal é um conjunto de doenças que afectam principalmente os lobos frontais e as regiões anteriores dos lobos temporais. Difere da Doença de Alzheimer sob diversos aspectos, nomeadamente em relação à fisiopatologia, genética e manifestações clínicas. A Degenerescência Lobar Frontotemporal é uma causa frequente de Demência de Início Precoce. Os sintomas e sinais clínicos variam em função das áreas cerebrais afectadas. Existem três tipos principais: Variante Comportamental; Afasia Primária Progressiva não-fluente; Afasia Primária Progressiva semântica.

 

 

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Variante Comportamental

Traduz-se por alterações de comportamentais. Habitualmente verifica-se diminuição da capacidade para controlar impulsos, agir forma socialmente adequada, ou demonstrar empatia com os outros. A pessoa pode também tornar-se mais apática ou deixar de reagir ao que a rodeia. Por vezes surgem comportamentos repetitivos e podem ainda ocorrer alterações ao nível dos hábitos alimentares. Estas alterações são muitas vezes interpretadas incorrectamente como mudanças de personalidade. Para além destes sintomas, a Degenerescência Lobar Frontotemporal afecta também o funcionamento cognitivo, envolvendo essencialmente alterações ao nível das funções executivas (como por exemplo da capacidade de planeamento e organização), mantendo-se a memória relativamente preservada. A conjugação de alterações comportamentais com a diminuição da capacidade executiva conduz frequentemente ao compromisso da capacidade para realizar tarefas de vida diária complexas numa fase inicial da doença (por exemplo capacidade para gerir o dinheiro, conduzir, interagir socialmente)

 

Afasia Primária Progressiva

A Afasia Primária Progressiva não-fluente caracteriza-se por uma diminuição progressiva da capacidade de se exprimir verbalmente. Deste modo, as pessoas falam devagar e têm dificuldades em pronunciar correctamente as palavras. No entanto, as pessoas com esta condição não revelam dificuldades em compreender o que lhes é dito. Ao longo do tempo, surgem alterações de comportamento semelhantes às presentes na variante comportamental da Degenerescência Lobar Frontotemporal.

 

Variante Semântica da Afasia Primária Progressiva

Ao contrário do que ocorre na variante não-fluente, a variante semântica da Afasia Primária Progressiva afecta principalmente a capacidade de compreensão e não de expressão. Inicialmente é comprometida a capacidade para compreender o pleno significado das palavras, seguindo-se dificuldades no reconhecimento de nomes e de faces familiares. As pessoas com este tipo de demência conseguem falar fluentemente, embora o conteúdo do discurso esteja comprometido de tal forma que se torna difícil de compreender o seu significado. Com o decorrer da doença, surgem alterações de comportamento semelhantes às presentes na variante comportamental da Degenerescência Lobar Frontotemporal.

 

Degenerescência Lobar Frontotemporal e Esclerose Lateral Amiotrófica

Em alguns casos de Degenerescência Lobar Frontotemporal, podem surgir sintomas típicos da Doença de Parkinson, tais como rigidez muscular, lentificação dos movimentos e problemas de equilíbrio. Noutros casos, as pessoas podem revelar sintomas característicos de Esclerose Lateral Amiotrófica como perda de força muscular e dificuldades na deglutição.   podendo existir uma associação de Degenerescência Lobar Frontotemporal e Esclerose Lateral Amiotrófica.

Em qualquer uma das três variantes descritas anteriormente, os sintomas apresentam um agravamento progressivo e gradual. Em média os doentes têm uma esperança de vida de 6 anos após o diagnóstico, no entanto existe uma enorme variabilidade de pessoa para pessoa.

Na variante comportamental da Degenerescência Lobar Frontotemporal, as alterações cerebrais surgem nos lobos frontais. Já na variante não-fluente da Afasia Primária Progressiva é afectada a região frontal inferior esquerda e áreas adjacentes. Por fim, na variante semântica da Afasia Primária Progressiva, a atrofia predomina na parte anterior do lobo temporal esquerdo.

Tal como na Doença de Alzheimer, a perda das células nervosas na Degenerescência Lobar Frontotemporal é causada pela disfunção e deposição anómala de várias proteínas, nomeadamente tau, ubiquitina e uma outra proteína cujo nome é abreviado para TDP-43. Não é possível prever o tipo de patologia subjacente à doença através dos sintomas, dado que podemos encontrar alterações da proteína tau ou da TDP-43 em qualquer uma das três variantes de Degenerescência Lobar Frontotemporal.

Actualmente estão identificadas três causas genéticas principais para a Degenerescência Lobar Frontotemporal, envolvendo mutações em três genes. As mutações no gene tau provocam alterações da composição da proteína tau, enquanto mutações nos outros dois genes resultam em alteração da TDP-43.

 

       Factores de risco

São ainda pouco conhecidos os factores de risco não genéticos para a Degenerescência Lobar Frontotemporal.

Demência de Alzheimer

A Doença de Alzheimer é uma causa frequente quer de Demência de Início Precoce, quer de demência em idades mais avançadas. Os sintomas desta doença podem agrupar-se em três categorias: cognição, comportamento e actividades de vida diária. A Doença de Alzheimer pode ainda provocar problemas físicos, tais como alterações da marcha e de deglutição, particularmente em fases mais avançadas. No entanto, é importante manter presente que nem todas as pessoas apresentam o mesmo tipo de sintomas e que estes podem surgir por uma ordem diferente em cada pessoa.

 

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Doença de Alzheimer

O défice cognitivo característico da Doença de Alzheimer engloba um conjunto de problemas ao nível da memória, atenção, linguagem, raciocínio, orientação, funções visuoespaciais e da capacidade para manipular objectos.

 

Memória

Nas fases iniciais, os problemas de memória devem-se essencialmente a alterações da capacidade para aprender informações novas. A memória para acontecimentos remotos só é afectada em fases mais avançadas.

 

Atenção

A diminuição da atenção manifesta-se por dificuldades de concentração, distracção fácil e pela tendência para perder o fio condutor a meio da execução de uma tarefa.

Linguagem

A forma mais comum de défice de linguagem na fase inicial da Doença de Alzheimer é a dificuldade em encontrar palavras. As pessoas poderão ainda revelar dificuldades em construir frases e em pronunciar as palavras correctamente. A capacidade para ler e escrever também fica comprometida.

 

Raciocínio

As pessoas com Doença de Alzheimer vão sentindo cada vez mais dificuldades em acompanhar os pensamentos dos outros, compreender as situações, formar juízos, tomar decisões e planear e organizar as actividades da vida diária. Estas capacidades denominam-se funções executivas.

 

Orientação

A orientação temporal e espacial é geralmente comprometida em fases moderadas da doença. Esta alteração torna-se evidente quando alguém se mostra inseguro relativamente ao dia, mês ou ano em que está, ou relativamente a um lugar previamente conhecido.

 

Capacidades visuoespaciais

A Doença de Alzheimer não afecta a visão. Contudo, as pessoas poderão revelar dificuldades em reconhecer ou alcançar objectos, ou em seguir movimentos com os olhos. Estas alterações resultam de défices na coordenação entre a visão e o movimento.

 

Agarrar e manipular objectos

Apesar de a Doença de Alzheimer não afectar, a não ser em fases avançadas, a motilidade, podem surgir problemas na organização e coordenação de movimentos voluntários e na manipulação de objectos. Estas alterações levam por vezes a uma incapacidade para utilizar electrodomésticos, ferramentas ou objectos habituais, como por exemplo talheres.

 

Actividades do dia-a-dia

Os problemas cognitivos interferem com a capacidade para realizar as actividades do dia-a-dia. Em primeiro lugar são afectadas tarefas mais complexas, tais como continuar a trabalhar, organizar a lida da casa ou gerir questões financeiras. Contudo, com o passar do tempo, as actividades mais simples como vestir, preparar refeições, ir às compras ou programar o dia são também prejudicadas. Por fim, nos estádios mais avançados da doença, as pessoas tornam-se muito dependentes, dado que deixam de conseguir realizar tarefas básicas como alimentar-se ou utilizar a casa de banho.

 

Mudanças de Comportamentos

À Doença de Alzheimer está associado um conjunto de alterações de comportamento e reacções que se manifestam em diferentes fases. Estes comportamentos podem ser difíceis de gerir para os cuidadores. Nas fases iniciais, a apatia e a depressão são os sintomas mais frequentes. Nas fases moderadas, a pessoa com demência poderá tornar-se irritável ou agitada. Por fim, nas fases mais avançadas, as pessoas podem confundir a noite e o dia (por exemplo, levantando-se para ir às compras a meio da noite), gritar, tornarem-se irrequietas ou mesmo agressivas. Apesar de, por vezes, estas alterações poderem resultar apenas dos défices cognitivos, geralmente reflectem também uma tentativa de lidar com a frustração ou de comunicar com os outros.

 

Sintomas Fisícos

Nas fases iniciais da Doença de Alzheimer não existem sintomas físicos. As queixas existentes a este nível poderão estar associadas a outras doenças ou resultar de alterações vasculares cerebrais concomitantes. Contudo, durante as fases moderadas, podem surgir crises epilépticas ou movimentos bruscos dos membros. Por fim, nas fases avançadas da doença, poderão existir dificuldades de deglutição e problemas relacionados com a marcha, bem como perda de peso e quedas.

Os processos que levam à perda progressiva das células nervosas cerebrais na Doença de Alzheimer começam muitos anos ou mesmo décadas antes dos primeiros sintomas serem evidentes. Os primeiros sinais clínicos são os esquecimentos e as dificuldades de concentração. Estas alterações ligeiras são classificadas como “defeito cognitivo ligeiro”, sendo que nem todas as pessoas com este diagnóstico vêm a desenvolver demência.

O diagnóstico de demência só é feito na presença de um declínio cognitivo suficientemente grave para causar dificuldades nas actividades de vida diária, tais como realizar a lida da casa, preparar uma refeição ou trabalhar. A demência é frequentemente dividida nas fases ligeira, moderada e grave.

Na fase ligeira, as pessoas continuam a viver de forma relativamente independente, com a ajuda necessária. Na fase moderada da demência as pessoas já têm dificuldade em viver sozinhas, requerendo apoio de terceiros para as actividades de vida diária. Por fim, as fases graves caracterizam-se por um estado de maior dependência, sendo frequente a necessidade de institucionalização. Apesar da grande variabilidade interpessoal, as pessoas geralmente vivem cerca de 10 anos após surgirem os primeiros sintomas e aproximadamente 8 anos após o diagnóstico.

Muitos casos de Doença de Alzheimer de Início Precoce apresentam-se inicialmente com o padrão típico de problemas de memória.

  • Uma das variantes deste padrão traduz-se por alterações de comportamento semelhantes às que surgem na Degenerescência Lobar Frontotemporal.
  • Existe uma outra forma de Doença de Alzheimer de Início Precoce que afecta principalmente a linguagem, causando sobretudo dificuldades em encontrar as palavras.
  • A terceira variante da Doença de Alzheimer caracteriza-se por problemas de visão, em particular dificuldades em direcionar o olhar para objectos, seguir objectos em movimento com o olhar e compreender a relação espacial entre conjuntos de objectos e imagens.

Regra geral, a Doença de Alzheimer começa nos lobos temporais, em particular no hipocampo. Gradualmente, são afectadas outras zonas, nomeadamente as regiões situadas nos lobos parietais, e em fases avançadas, todo o cérebro. Os sintomas tendem obviamente a agravar-se à medida que mais áreas cerebrais são afectadas pela doença.

A Doença de Alzheimer causa duas alterações características no tecido cerebral:

  • as placas senis, que resultam de alterações no processamento de uma proteína (conhecida por proteína precursora do beta-amilóide, ou APP) e se depositam fora das células nervosas;
  • outra proteína (denominada proteína tau) que sofre alterações na sua composição e se agrega formando estruturas conhecidas por tranças neurofibrilares, dentro das células nervosas. Na Doença de Alzheimer, estas placas e tranças neurofibrilares encontram-se em grandes quantidades nas regiões cerebrais afectadas pela doença, provocando alterações no funcionamento das células cerebrais, a sua degenerescência e morte. A relação entre as placas e as tranças neurofibrilares é complexa e continua a ser estudada.

Na maioria dos casos de Doença de Alzheimer de Início precoce não existe uma história familiar prévia. Contudo, em casos excepcionais em que vários familiares desenvolveram a doença ao longo de várias gerações, esta tem sido associada a alterações genéticas ou mutações. Actualmente estão identificados três genes responsáveis pela Doença de Alzheimer familiar. Hoje é possível realizar testes genéticos para descobrir se as pessoas com um risco acrescido de vir a desenvolver Doença de Alzheimer têm as alterações genéticas referidas anteriormente. Encontrará mais informações sobre esta temática na secção que aborda o aconselhamento genético.

Factores de Risco

Os factores de risco não causam a Doença de Alzheimer, mas aumentam a probabilidade de esta surgir. Nem todas as pessoas que apresentam um risco acrescido de ter demência desenvolvem esta doença e, por outro lado, algumas das pessoas que vêm a ter demência não apresentam nenhum dos factores de risco identificados. Os factores de risco actualmente conhecidos para a Doença de Alzheimer estão associados à demência em idades avançadas e incluem: idade, história familiar de demência e uma variante genética da apolipoproteína E, um gene envolvido no transporte de colesterol.

Há vários factores clínicos associados a um aumento do risco de desenvolver Doença de Alzheimer, nomeadamente hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol, antecedentes de depressão e de lesões cerebrais. Importa referir que o estilo de vida também pode contribuir para uma redução do risco de vir a ter Doença de Alzheimer, em particular no que diz respeito à actividade física e mental.

Os Genes e o Aconselhamento Genético

Os genes são a impressão digital das proteínas e das enzimas de todas as células do nosso corpo. As mutações resultam de falhas nestas impressões digitais, como se fossem cometidos erros na redacção de um documento longo. As mutações podem interferir nas funções dos genes de duas formas: ou se perde a função normal ou é criada uma nova função prejudicial. Ambas as alterações são suficientes para interferir no funcionamento celular e provocar doença.

Nem todas as alterações genéticas causam mudanças drásticas no funcionamento dos genes. Algumas alterações têm apenas um impacto ligeiro, denominando-se por genes de risco. Contudo, as modificações associadas aos genes de risco podem tornar as células do corpo mais vulneráveis a determinadas doenças.

As mutações que causam doenças têm um impacto muito maior na pessoa e respectiva família, do que o provocado pelos genes de risco, que apenas aumentam a probabilidade de vir a desenvolver determinada doença.

O aconselhamento genético oferece aos doentes e às respectivas famílias informações sobre problemas hereditários e exames genéticos.

Com os exames genéticos pretende-se ajudar as pessoas a identificar o risco genético de vir a sofrer determinadas doenças.

Regra geral, a probabilidade de existir uma causa genética para uma doença é maior se vários membros da família forem afectados pela mesma condição. No entanto, o facto de surgirem numa família muitos casos da mesma doença não é um indicador inequívoco de uma causa genética.

Se se submeter a um exame genético, o geneticista clínico poderá discutir consigo as implicações dos resultados, nomeadamente em relação à organização da vida futura ou planeamento da família.

Professora Jan Oyebode

Princípios de diagnóstico

Para concluir este capítulo, a Professora Jan Oyebode discutirá os tratamentos existentes para a Demência de Início Precoce

Professor Alexandre de Mendonça

Conclusão

Avançar para o Capítulo "Problemas/Soluções"